WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU U2 ( TRANSFER ZASIŁKU DO UE )	

1	Dane osobowe	
	Nazwisko
		
	Imię (imiona)                                                      Poprzednie imiona i nazwiska                                    Data urodzenia
						
	Miejsce urodzenia                                              Obywatelstwo                                                            PESEL
						
1.1	Adres zamieszkania w Polsce
.......................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................          
										Telefon kontaktowy	

2	
Informacje dotyczące wyjazdu do kraju poszukiwania pracy

			
	Data wyjazdu do kraju poszukiwania pracy
..........................................................................................................................................................................................................................
	
	Data powrotu z kraju poszukiwania pracy
..........................................................................................................................................................................................................................	
	Adres bezrobotnego w kraju poszukiwania pracy
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

3	Adnotacje wnioskodawcy:	
	Data:                                                                                         Podpis:	

4
	Adnotacje urzędowe	
	Wpłynęło dnia:                                                                          Przyjął:
	
	Oświadczam, że dane zawarte w punkcie 1 wniosku są zgodne z przedłożonym dokumentem tożsamości                                                  Podpis: …………………………………………………….	

Uwaga!
Do wniosku należy załączyć zaświadczenie z PUP zawierające:
-	potwierdzenie rejestracji bezrobotnego,
-	datę rejestracji bezrobotnego,
-	okres w jakim przysługuje zasiłek,
-	informację, czy bezrobotny nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, szkolenia, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych,
-	czy pup nie planuje działań związanych z aktywizacją zawodową bezrobotnego przed lub w czasie planowanego okresu poszukiwania pracy za granicą,

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie dokumentu U2  oraz załącznikach dla celów koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie świadczeń z tytułu bezrobocia - zgodnie 
z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity Dz. U. 2015.2135).

................................................  				     ..................................................  Miejscowość i data                                    						Podpis